乐东黎族自治县

“2·24”尖峰镇岭头站项目工地高处坠落受伤事故调查情况报告

2023年2月24日9时30分许，位于乐东县尖峰镇岭头村东侧 800 米处的三亚至乐东铁路改造工程 SLZH-2 标段岭头站站房工程发生一起一般生产安全责任事故，造成 1 名从业人员受伤，直接经济损失10万元。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的规定，县人民政府成立了由县领导任组长，县应急管理局、县交通局、县发改委、县公安局、县综合执法局、县总工会、尖峰镇人民政府等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。经调查认定，该事故是一起因现场安全管理不到位、违章指挥、工人冒险违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

三亚至乐东铁路改造工程，正线全长 108.78 公里，设计速度 250 公里/小时，建设工期 2 年，线路东起三亚站，途经科技城站、镇海站、利国站，至岭头站，概算总投资 57.8 亿元。岭头站位于乐东县尖峰镇岭头村东侧 800m，站房中心里程为K245+420。地上建筑面积 1197.2 ㎡，另地下建筑面积 145.7 ㎡，建筑高度为 14.179m，分地上一层，局部地下一层。

（二）事故有关单位和个人基本情况

1.建设单位：海南铁路有限责任公司为三亚至乐东铁路改造工程建设项目业主。公司于2007年07月27日成立，统一社会信用代码：9146000****103354H，注册资本：3,041,303.56 万(元)，法定代表人：陈向前。公司由中国国家铁路集团有限公司（原铁道部）、海南省、广东省共同出资组建，主要负责运营管理、铁路建设、资产经营开发以及与地方政府协调等工作。经营范围包括海南省境内铁路、湛江至三亚间铁路（含海峡轮渡、船舶、港口）工程投资、建设及运营管理；铁路内外建筑工程咨询、勘测设计、施工和维修；铁路运输服务，轮渡运输服务，铁路、公路、航空、水运联合运输服务，车辆滚装服务；铁道运输设备维修和经营，铁路工装设备制造、销售、安装；物流业务；仓储装卸业务（危险品除外）；铁路货物、行包联运寄存服务；房地

产投资及开发；自有房屋、土地租赁，机械设备租赁；建材、五金交电、电子产品、纺织品、日用百货、工艺品（象牙及其制品除外）、土特产品、农副产品、水产品、饲料、化肥销售；黑色金属矿、有色金属矿、非金属矿的原矿石及其矿产品销售；物资采购供应与回收；铁路站、车、轮渡服务，铁路餐饮加工配送；票务代理服务；酒店管理及其服务；餐饮服务；会议会展服务；清洁服务、洗涤服务；种植业；园林养护，停车场服务；商品贸易、免税商品销售；设计、制作、代理、发布国内各类广告业务；旅游业务；科技开发及技术培训服务；经济信息服务。2020年12月11日，海南铁路有限责任公司与通号建设集团有限公司签订《三亚至乐东铁路改造工程 SLZH-2 标段施工总价承包合同》，合同编号：海铁合字【2020】155 号。

2.监理单位：中铁路安工程咨询有限公司（以下简称路安监理公司），公司地址：天津市河东区江都路33号，法定代表人：孙 彰 林 ； 注 册 资 本 5010万元整 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：9112010****8972311，公司成立于 1999 年5月13日，营业期限：1999年5月13日-2049年5月12日。经营范围：建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；地质灾害治理工程监理；水运工程监理；文物保护工程监理；各类工程建设活动；工程造价咨询业务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程勘察；地质灾害治理工程勘查；文物保护工程勘察；建设工程设计；人防工程设计；文物保护工程设计；单建式人防工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；软件开发；信息技术咨询服务；劳务服务（不含劳务派遣）；轨道交通运营管理系统开发；工程和技术研究和试验发展；采购代理服务。

3.施工单位：通号建设集团有限公司（以下简称通号集团公司），公司地址：长沙市岳麓区岳麓西大道2200号通号岭绣苑16 栋，法定代表人：罗喜元，注册资本10000万元整，统一社会信用代码：9143010****L378D6N，属有限责任公司，公司成立于 2016年3月14日，营业期限为：2016年3月14日-2066年3月13日，经营范围为:铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；市政公用工程施工；房屋建筑工程施工；其他道路、隧道和桥梁工程施工；其他土木工程建筑；建设工程施工；工程咨询；电气安装；机电设备安装服务；建筑装饰；城市园林绿化施工；土地整治服务；物业管理；节能环保工程施工；装配式建筑技术及相关产品的研发、生产、销售、施工；土石方工程服务；轨道交通工程施工；餐饮服务。该公司安全生产许可证和建筑业企业资质证书均在有效期内。通号建设集团有限公司在现场成立“三亚至乐东铁路改造工程 SLZH-2 标项目经理部”（以下简称通号项目部）负责实施项目施工。

4.劳务分包单位：湖南驿家劳务工程有限公司（以下简称湖南驿家公司，公司地址：湖南省湖南省衡阳市高新区西二环路49 号银泰红城三期 F2 栋102室，法定代表人：胡爱国，注册资本：501万元整，统一社会信用代码：9143040****QL3BL23，属有限责任公司，公司成立于2019年7月3日，营业期限为：长期，经营范围为：建筑劳务分包(不含劳务派遣)；工程检测技术服务；金属材料、建筑材料、装饰材料、五金交电、电线电缆、电子、电器产品的销售；机械设备租赁；工程咨询服务。2022年8月19日，通号项目部和湖南驿家公司签订劳务分包合同，合同编号：THJS-CB-ZF-2022-0099，双方约定由湖南驿家公司负责岭头站劳务施工,并签订安全生产协议书，约定了双方的安全管理职责。

5. 事故受伤人员：田某权，男，59岁，户籍所在地：湖南 省 湘 西 土 家 族 苗 族 自 治 州 龙 山 县 ， 身 份 证 号 码 ：4331301964032****，系湖南驿家公司工人。

（三）事故发生单位安全管理情况

通号建设集团有限公司对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，三级教育培训学时只有16学时不足法定学时，试卷未逐题批阅抽查试卷均为100分，未对工人田某权进行安全技术交底，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄。现场安全管理不到位，带班人员违章指挥，现场安全管理人员未及时发现和制止工人冒险违章作业不及时，督促工人采取系挂安全带等安全防护措施；调查组现场发现钢筋加工机械皮带传动部位无防护罩、工人未系安全帽帽带、电焊工未使用防护面罩等安全隐患。公司事故工程项目经理高某华，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。

（四）事故发生经过

经调查分析，2023年2月24日上午7时30左右，湖南驿家公司工人田某权来到乐东县尖峰镇岭头村东侧800米处的三亚至乐东铁路改造工程 SLZH-2 标段岭头站站房工程工地施工作业，当班带班人员、施工员刘某彪安排田某权清理施工现场杂物，包括站房大厅南侧门字架上杂物清理完毕后，进行拆除门字架作业。9时30分左右，岭头站站房工程工地安全管理人员欧某富看到田某权在3.7米高的门字架上从事清理杂物、拆除门字架作业，田某权无高处作业证，正确佩戴安全帽，穿黄胶鞋，未系安全带，立即喊话让其停止作业。喊话间，看到田某权同脚下的门字架脚踏板一起坠落至地面。

（五）事故现场情况

调查组和安全专家对事故现场进行了现场勘察，事故现场位于乐东县尖峰镇岭头村东侧800米处的三亚至乐东铁路改造工程 SLZH-2 标段岭头站站房。站房主体工程已施工完毕，墙面及屋面粉刷基本完成。经调查，2月24日事发时，站房大厅南侧墙面混凝土抹平工艺已完成，现场施工使用铁制门字架高 3.7米，地面为混凝土地面，地面距靠墙体侧房顶高 8 米，伤者坠落高度为 3.7 米。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人受伤。伤者田某权，男，59岁，湖南人，系湖南驿家劳务工程有限公司杂工，无高处作业证。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定，事故直接经济损失10万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

9时45分，安全总监陈某伟接到现场安全管理人员欧某富电话报告，立即向隔壁办公室的项目部经理高某华报告。10时0分左右，高某华、陈某伟开车至岭头站房工程工地，停止所有作业，现场了解事故发生情况。事故发生后，欧某富电话通知田某权家属，家属到现场后拨打报警电话，之后由公安部门向县应急局对事故进行通报。事故工程项目经理高某华，在接到安全总监陈某伟报告后，未按照法律规定向政府相关部门报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

现场安全管理人员欧某富看到田某权坠落后，立即上前查看问询，田某权躺在地上边抚摸自己肚子边告知欧某富说自己身上疼痛，欧某富立即打电话给司机刘某辉及事故项目安全总监陈某伟。

（三）医疗救治和善后情况

事故项目司机刘某辉开小轿车于9时40分左右到达现场，刘某辉、欧某富、胡某良三人将田某权送至乐东县第二人民医院，去医院途中欧某富电话通知田某权家属。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，事故项目未启动应急响应及预案。现场未采取任何医疗救护措施，事故现场只有安全管理人员一人对伤者进行询问，未拨打120急救电话，而是拨打事故项目司机电话，使用事故项目用小轿车运送伤者至医院，应急组织存在缺陷，现场救援处置不规范。

三、事故原因分析

事故的直接原因是：带班人员、施工员刘某彪违章指挥，工人田某权安全意识淡薄，未采取系挂安全带等安全防护措施，冒险在门字架上从事清理杂物及门字架拆除作业，导致门字架脚踏板脱落，自己从门字架坠落至地面。

（一）直接原因分析

根据《GB／T28001—2001职业健康安全治理体系规范理解与实施》危险源的分类：可能发生意外开释的能量危险物质而发生事故为第一类；导致能量和危险源物质约束／限制措施破坏失效的多种因素为第二类。高处坠落事故属于第二类危险源。因此，高坠的原因应从物的故障、人的失误、环境因素三个方面来分析。人的失误：带班人员、施工员刘某彪违章指挥，班前会安排不具备高处作业资格的工人田某权清理门字架上杂物并拆除门字架。工人田某权安全意识淡薄违章作业，未采取系挂安全带等安全防护措施，冒险在门字架上从事清理杂物及门字架拆除作业，导致门字架脚踏板脱落，自己从门字架坠落至地面。

（二）其他可能因素排除

通过事故调查组现场勘查、询问和事故项目资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，田某权受伤原因符合高坠受伤。

（三）间接原因分析

通号建设集团有限公司安全管理方面存在缺陷。对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，三级教育培训学时只有16学时不足法定学时，试卷未逐题批阅抽查试卷均为 100 分，未对工人田某权进行安全技术交底，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄。现场安全管理不到位，带班人员违章指挥，现场安全管理人员未及时发现和制止工人冒险违章作业不及时，督促工人采取系挂安全带等安全防护措施；调查组现场发现钢筋加工机械皮带传动部位无防护罩、工人未系安全帽帽带、电焊工未使用防护面罩等安全隐患。公司事故工程项目经理高某华，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）通号建设集团有限公司安全管理存在问题：

1.对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，三级育培训学时只有16学时不足法定学时，试卷未逐题批阅抽查试11卷均为100分，未对工人田某权进行安全技术交底，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄。

2.现场安全管理不到位，带班人员违章指挥，现场安全管理人员未及时发现和制止工人冒险违章作业不及时，督促工人采取系挂安全带等安全防护措施；调查组现场发现钢筋加工机械皮带传动部位无防护罩、工人未系安全帽帽带、电焊工未使用防护面罩等安全隐患。

3.公司事故工程项目经理高某华，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。

（二）湖南驿家劳务工程有限公司未严格履行劳务分包合同，对劳务工人的管理存在不足。

（三）海南铁路有限责任公司对中建三局华南公司通号建设集团有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。

（四）中铁路安工程咨询有限公司未全面履行安全监理工作职责，对作业现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任人员

田某权，男，湖南人，湖南驿家劳务工程有限公司杂工，安全意识淡薄违章作业，未采取系挂安全带等安全防护措施，冒险在3.7米高的门字架上从事清理杂物及门字架拆除作业，导致门字架脚踏板脱落，自己从门字架坠落至地面。对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中受伤仍在住院治疗，建议不再进行相关责任追究。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.通号建设集团有限公司对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；现场安全管理不到位，带班人员违章指挥、安全管理人员未及时发现和制止工人冒险违章作业，督促工人采取系挂安全带等安全防护措施，对事故发生负有管理责任。建议由县综合执法局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对其予以处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.事故工程项目经高某华，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由县综合执法局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对其予以上一年年收入百分之四十的罚款行政处罚。构成犯罪的，由公安机关依照刑法有关规定追究刑责责任。

3.事故工程项目安全总监陈某伟，作为该公司在该项目的安全生产管理人员，未认真履行安全生产管理责任，未落实安全生产教育培训制度，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由县综合执法局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其予以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款的行政处罚。构成犯罪的，由公安机关依照刑法有关规定追究刑责责任。

4.湖南驿家劳务工程有限公司未严格履行劳务分包合同，对劳务工人的管理存在不足。建议由县交通运输局、综合执法局依据行业相关规定对其进行处理。

5.海南铁路有限责任公司对通号建设集团有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。建议由县安委办对该公司进行约谈警示，要求其督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作。

6.中铁路安工程咨询有限公司未全面履行安全监理工作职责，对作业现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。建议由县交通运输局、综合执法局依据行业相关规定对其进行处理。

（三）其他处理建议

通号建设集团有限公司事故工程项目现场安全管理人员欧某富、刘某彪在履行安全生产管理职责方面存在不足，当班带班人员刘某彪违章指挥。责成公司按照公司内部相关规定进行严肃处理，并将处理结果报县应急管理局。

六、事故主要教训

通过本起事故，反映出相关单位贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守、风险分析研判缺失、隐患排查治理不到位、安全培训教育及技术交底流于形式、现场安全检查、日常监管不到位等。

七、事故整改和防范措施

（一）通号建设集团有限公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，要及时、如实报告生产安全事故；加强对作业现场的安全管理，加强对作业现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

（二）湖南驿家劳务工程有限公司要严格按照劳务分包合同和《中华人民共和国劳动法》的规定，合理安排技术水平、身体素质、安全意识符合安全要求的劳务工人上岗作业。

（三）海南铁路有限责任公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，严格落实对施工单位日常安全生产工作的监督考核机制，加强对施工单位安全生产工作的统一协调、管理，督促施工单位严格落实企业安全生产主体责任，加强对作业现场安全隐患的排查，将安全隐患消灭在萌芽状态，加强对作业人员的安全生产教育培训，坚决遏制生产安全事故发生。

（四）中铁路安工程咨询有限公司要建立健全公司的管理制度，加大监理力度，强化作业现场的安全巡查。及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

（五）强化属地监管，确保安全生产。尖峰镇人民政府要切实加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，进一步强化政府属地监管责任，督促辖区生产经营单位落实安全生产主体责任，确保安全生产。

（六）强化行业安全监管，筑牢安全防线。县交通运输局要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，进一步加强对铁路建设项目检查指导，督促各主体单位落实安全生产责任，筑牢安全防线。

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                                            受伤事故调查组

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