“7·29”莺歌海镇盐场光伏发电项目（一期）

亡人事故调查情况报告

2022年7月29日15时30分许，我县莺歌海盐场光伏发电项目（一期）发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，立即做出批示，要求尽快查清原因，做好善后处置工作，从中汲取事故教训。县政府成立了由县应急管理局牵头，县发改委、县公安局、县综合行政执法局、县总工会和莺歌海镇政府等部门为组成成员的事故调查组（以下简称调查组），依法对该起事故进行全面调查。经调查组现场勘查、查阅询问笔录、调查取证,召开会议研究分析，查明了事故原因、认定了事故性质和认定事故责任，提出了处理意见及防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、项目及事故单位概况

（一）建设项目：莺歌海盐场光伏发电项目工程，本工程规划容量为100MW，占地面积约1500亩，土地性质为工业用地，采用全部电量上网方式运营。本项目拟采用540Wp双玻单晶硅组件+固定式支架+集中式逆变器方案，共设27个单元，27个3.75MWp集中式方阵。集中方案为每28块组件串联为1个光伏组串，每24路组串接入1台24汇1的直流汇流箱，每11台直流汇流箱接入一台3125KW箱逆变一体机，将电升压至35kV。每个光伏发电单元输出35kV交流电，每6～7台35kV箱式变在高压侧并联为1条集电线路，共4回集电线路，厂区内设110kV升压站一座，配套25MW/50MWh储能，经1回架空线路接入220kV新安站。

（二）施工单位：湖南启迪电力建设有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈某伟，统一社会信用代码：9143030****L4FGT5A，注册资本：壹亿元整，主要承接电力工程施工等。

（三）监理单位：中基华工程管理集团有限公司，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9113050****171114N，法定代表人：袁建强，注册资本：伍仟万圆整，成立日期：2004年2月10日，主要经营工程管理服务、工程勘察设计、房屋建筑设计等。

二、事故发生经过及救援情况

2022年7月29日14时许，在莺歌海光伏发电项目工程基地，湖南启迪电力建设有限公司对该项目的在建污水池进行拔桩施工。于15时30分许，拔桩机操作员金建在进行污水池拔桩过程中，负责清理垃圾的陈某川突然闯入在建污水池拔桩机的操作半径范围内清理垃圾，陈某川刚好站在操作员盲区位置，拔桩机转动时尾部不慎撞击到陈某川，并将陈某川挤压至旁边的箱变基础（混凝土结构），导致陈某川右手臂断开严重受伤。事故发生后，现场安全员郑某(兼职、无证人员）及施工人员随即自行抢救，找来急救箱使用绑带进行包扎以减少手臂出血。于15时34分许拨打120急救电话，救护车于16时10分许赶到现场，将陈某川送至黄流医院抢救，因伤势过重，随后又将陈某川转至三亚市农垦医院抢救。19时40分许到达三亚市农垦医院后立即转入手术室进行抢救。由于伤势过重，于29日20时10分许抢救无效死亡。

三、事故造成人员死亡及经济损失情况

（一）死亡情况：事故造成1人死亡，死者姓名：陈某川，男，现年46岁，身份证号码：**********，佛罗镇求雨村人。

（二）直接经济损失情况：医疗费约2万元人民币，伤葬费5万元人民币，死亡赔偿金166万元人民。共计约173万元人民币。

四、事故的原因分析及性质认定

（一）事故发生原因分析

1.直接原因：经查明，发生该起事故的直接原因是死者陈某川擅自闯入拔桩机操作半径范围，且站在盲区位置，操作司机未发现转动拔桩机，拔桩机尾部将其撞至旁边的箱变基础（混凝土结构）边缘导致被挤压，造成事故发生。

2.间接原因

（1）死者陈某川是近期请来的临时工，其安全意识淡薄，缺乏安全常识，擅自闯入作业危险范围，是事故发生的主要原因之一。

（2）施工单位（湖南启迪电力建设有限公司）施工现场管理不到位，安全员配备不齐，专职安全员仅有1名，聘用无资质的人员作为兼职的安全员。事发时专职安全员不在现场，仅有兼职安全员在现场，未能及时阻止陈某川闯入危险作业区域。另外施工现场未设置围栏或安全警示牌等相关防护措施，这也是事故发生的原因之一。

（3）监理单位（中基华工程管理集团有限公司），未履行好监督管理职责，巡查时未发现施工现场存在未设置警戒线、安全警示牌等相关防护措施等问题，也是发生事故的原因之一。

（二）事故性质认定

事故调查组根据现场勘查、调查取证、查阅询问笔录等佐证材料。经会议研究分析，调查组一致认为该起事故是一起机械伤害至死的一般性生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理意见

（一）对事故责任人的处理意见

1.陈某川（死者），男，湖南启迪电力建设有限公司临时工，该工人安全意识不强，擅自闯入拔桩机操作半径盲区，造成事故发生。应对事故负有主要责任，鉴于人员已经死亡，不再追究其责任。

2.成某辉，男，湖南启迪电力建设有限公司项目经理，负责海南交控能源有限公司莺歌海发电项目全面工作。该同志对项目安全管理不到位，安全教育培训力度不足，安全员配备不齐等，对该事故负有主要责任。根据《安全生产法》第九十六条规定，建议县综合行政执法局按规定对其进行行政处罚。构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑责责任。

（二）对事故责任单位的处理意见

1.湖南启迪电力建设有限公司(施工单位）安全生产主体责任落实不到位，对该起事故负主要责任，根据《安全生产法》第一百一十四条规定，建议县行政综合执法局对该单位进行行政处罚。

2.中基华工程管理集团有限公司（监理单位）虽然对施工现场进行巡查监督，但未发现施工现场存在未设置警戒线、安全警示牌相关防护措施的问题，负有一定责任，建议县安委办对该单位进行约谈。

3.莺歌海镇未落实好属地监管责任，未对该项目检查，造成事故发生。建议县政府对该单位通报批评。

4.县发改委未落实好行业监管责任，未对该项目进行严管严控，造成事故发生。建议县政府对该单位通报批评。

六、事故的防范措施及整改建议

（一）企业要深刻汲取事故教训，全面对项目工地开展隐患排查，及时消除事故隐患并将事故整改情况报县发改委及县安委办。

（二）莺歌海镇政府要落实好属地监管职责，全面排查辖区内项目工的安全隐患，发现问题及时向行业主管部门或县综合执法局报告。

（三）县发改委要落实好行业监管职责，督促企业落实好安全生产主体责任，对行业领域全面开展安全生产隐患大排查，发现存在的问题，要及时将线索移交县综合执法局进行行政处罚。

（四）县安委办要对莺歌海盐场佛罗、黄流、莺歌海三镇之间安全监管界限不清问题，划分清楚莺歌海盐场安全生产监管归属，避免相关企业无属地镇去监管，引发生产安全事故发生。

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