乐东黎族自治县

“1·12”利国镇望楼港社区附近海滩机械伤害亡人事故调查情况报告

2024年1月12日9时30分许，利国镇望楼港社区附近海滩发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，县人民政府成立了由县领导任组长，县应急管理局、县公安局、县农业农村局、县综合行政执法局、县总工会、利国镇人民政府等部门组成的事故调查组，并邀请县人民检察院参加。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）吴某良，男，现年53岁，个体户，户籍地址：乐东县利国镇河东居委会，系挖掘机老板。吴某良挖掘机于2021年购买，品牌：山东临工牌/SDLG，颜色：黄色，产品型号：E6205F,产品识别代码：VLGE620FJM0604667。

（二）林某华，男，现年58岁，个体户，户籍地址：乐东县利国镇乐二村，系埋管引水工程的业主（渔业养殖户）。

（三）陈某翔，男，现年42岁，个体户，户籍地址：乐东县利国镇乐三村，系挖掘机操作手。

（四）陈某举（死者），男，现52岁，个体户，户籍地址：乐东县九所镇海坡村委会海坡村，系领工。

二、事故发生经过及救援情况

2024年1月12日7时许，利国镇乐二村村民林某华在利国镇望楼港社区海边挖井埋管引海水到自家鱼塘。林某华叫陈某翔找来挖掘机(挖掘机老板为吴某良)操作挖井、挖沟、埋管作业（费用4000元，其中吴某良负责运输费用和油料费用，并付给操作手陈某翔400元）。并雇佣九所镇海坡村村民陈某举（领工）帮其接管。陈某举再找来陈某科、蔡某武等7名工人一起合工（费用每人每天/250元）。他们的作业流程是由陈某翔先操作挖掘机在海边挖井和挖沟，再由塘主林某华、塘主儿子林某行、塘主亲戚陈某锰和陈某举带领其他7名工人进行接管，接好管后他们会用脚踩压住水管（沟里会有海水，水管会浮起来，需要人工压住水管），后由陈某翔操作挖掘机进行挖土埋管，当水管埋至不浮起来时，所有人员撤离。陈某翔继续操作挖掘机埋管和挖沟，完成操作时会停止挖掘机并鸣笛示意，塘主林某华、陈某举等工人听到鸣笛声后就会再过去接管。9时30分许陈某举等工人接好管后用脚踩住管的尾部，由陈某翔操作挖掘机挖土从管的头部埋管至管不浮起来后，林某华叫所有人往岸边撤离，所有人都撤离了。陈某翔开始操作挖掘机继续埋管和挖沟，这时陈某举又返回挖掘机操作回转半径内，陈某翔不知情陈某举返回去，操作挖掘机转向时挖沟打到陈某举头部受伤。鱼塘塘主儿子林某行看到后第一时间制止挖掘机的操作，并叫来附近停放的皮卡车将陈某举送往乐东县第二人民医院抢救，经抢救无效身亡。接到事故报告后，县应急管理局立即组织县公安局、利国镇人民政府等相关部门派员赶赴现场进行事故调查及善后处理工作。

三、事故造成人员死亡情况及直接经济损失情况

（一）造成人员死亡情况：事故造成陈某举1人死亡。

（二）直接经济损失情况：丧葬费9万元人民币；医疗费912.5元人民币；死亡赔偿金目前未赔付。

    四、造成事故发生的原因分析

（一）直接原因：

1.领工陈某举个人安全意识不强，未佩戴安全帽，在挖掘机作业中擅自进入挖掘机操作回转半径内，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定、《建筑机械安全使用技术标准》（JGJ33-2012）5.1.10“机械回转作业时，配合人员必须在机械回转半径以外工作。当需在回转半径以内工作时，必须将机械停止回转并制动”之规定，是造成该起事故发生的直接原因之一。

2.挖掘机老板吴某良未受过专业的培训教育，不具备安全生产知识的能力；未保证安全资金的投入；未安排专业安全员现场监护；未制定施工方案、操作规程、设置警示标识防护措施等。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十七条“生产经营单位应当安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费”之规定、《建设工程安全生产条例》第二十一条第一款“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录”之规定，也是造成该起事故发生的直接原因之一。

3.鱼塘塘主林某华未保证资金，配发安全帽等安全防护用品；未与陈某举、吴某良签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产职责等。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十七条“生产经营单位应当安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费”之规定、第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”之规定，也是造成该起事故的直接原因之一。

4.挖机操作手陈某翔在施工环境未达到安全条件（现场无安全员监护、未制定施工方案、未设置警示标识），操作挖掘机施工。其违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定、《建筑机械安全使用技术标准》（JGJ33-2012）5.1.10“机械回转作业时，配合人员必须在机械回转半径以外工作。当需在回转半径以内工作时，必须将机械停止回转并制动”之规定，也是造成该起事故的直接原因之一。

（二）间接原因：

1.县农业农村局落实行业监管责任不力，未督促利国镇政府对渔业养殖的小散工程和零星作业进行有效的监管，存在监管盲区。

2.利国镇政府落实属地管理责任不力，未组织发动望楼港社区对渔业养殖的小散工程和零星作业进行巡查，形成有效监管。

3.望楼港社区日常工作巡查不力，未及时巡查发现渔业养殖小散工程和零星工程违章作业，及时上报相关部门形成有效监管。

    五、事故性质的认定

经调查组研究讨论分析，认定该起事故是违反操作规程、安全措施缺乏等违章作业引起的一般性生产安全责任事故。

    六、对事故相关责任人和责任单位的处理意见

（一）对相关责任人的处理意见

1.吴某良，系挖掘机老板。作为挖掘机老板未保证安全资金投入，安排专业安全员现场监护；未制定安全施工方案、设置警示标识等。对事故发生负有责任，建议县综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款“有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定对其进行行政处罚。

2.林某华，系鱼塘塘主。作为塘主（业主）未签订安全生产安全协议；未保证安全资金投入，配备安全帽等防护措施等。对事故发生负有责任，建议县综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款“有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定对其进行行政处罚。

3.陈某翔，系挖掘机操作手。作为挖掘机操作手违反了作业规程，对事故负有责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定。建议由其用人单位（吴某良）对其追究责任。

4.陈某举，系领工。作为领工个人安全意识不强，未佩戴安全帽进行作业，违反了操作规程。对事故发生负有责任，鉴于该起事故造成其死亡，不再追究其责任。

（二）对相关责任单位的处理意见

1.县农业农村局落实行业管理责任不力，未督促利国镇政府对渔业养殖的小散工程和零星作业进行有效的监管，监管存在盲区。建议由县安委办对该单位进行通报批评。

2.利国镇政府落实属地管理责任不力，未组织发动望楼港社区对渔业养殖的小散工程和零星作业巡查，形成有效监管。建议由县安委办对该单位进行通报批评。

3.望楼港社区日常工作巡查不力，未及时巡查发现渔业养殖小散工程和零星作业违章作业，及时上报相关部门形成有效监管。建议利国镇政府对该社区进行通报批评。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，防范和杜绝类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：

（一）利国镇政府应充分调动各村（社区），加强巡查，及时发现并上报小散工程和零星作业存在的违章违规作业行为，采取有效措施防范各类事故。

（二）各镇要加强对辖区在建和改建等工程的安全检查，尤其针对小散工程和零星作业，违反安全操作规程的行为要及时制止，并督促相关人员立即作出整改。

（三）各镇、各有关职能部门要加大宣传教育，立即组织开展事故警示教育，迅速将本起一般生产安全事故通报到辖区的相关人员单位，引导其落实安全生产主体责任，加强培训和隐患排查，提高从业人员的安全知识和意识，确保生产安全。

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                                          2024年2月23日